Fármaco vigilancia

Laboratorios VALMOR, C. A., industria farmacéutica nacional, con más de 50 años ofreciendo medicamentos de altísima calidad al pueblo venezolano, consolida su sistema de control, evaluación y vigilancia, sobre todos los productos farmacéuticos comercializados, es por ello, que con gran sentido de responsabilidad ética y social, y cumpliendo además, con la normativa nacional e internacional, ejecutamos nuestro proyecto de Farmacovigilancia, poniendo al alcance de los profesionales de la salud, la posibilidad de realizar reportes en línea, de posibles reacciones adversas y/o fallas terapéuticas asociadas con el uso de nuestros productos farmacéuticos, de esta manera, facilitamos la comunicación directa entre el notificador y nuestra unidad administrativa encargada de procesar los datos recolectados, de esta manera, nos mantenemos atentos a toda información relevante que permita mejorar y garantizar los perfiles de seguridad necesarios para el beneficio de los prescriptores y usuarios finales de nuestros medicamentos.

Ficha Básica de Farmacovigilancia


I.- Identificación del Paciente

Nombre y Apellido del Paciente (requerido)

Fecha de Nacimiento

Raza

Sexo


Medicamentos Recibidos:

Nombre Comercial:
Dosis diaria y vías de administración:



II.- Reacción Adversa Sospechosa:

Reaccion(es):

Conducta:

Disminuyó la dosis  Si No
Suspendió la terapia ?  Si No








Desenlace:

Resolución Espontanea

Disminuyó la dosis  Si No
Suspendió la terapia ?  Si No
Disminuyó la dosis  Si No
Suspendió la terapia ?  Si No
Disminuyó la dosis  Si No
Suspendió la terapia ?  Si No









Autopsia **



III Medicamento Sospechoso

Nombre Comercial

Presentación

Lote

Dosis

Vías de Administración

V Notificador

Nombre

Diagnóstico Principal

Otros Diagnósticos





Fecha:

Comienzo:
Final:
Motivo de la Prescripción:



Fecha:

Comienzo:
Final:
Motivo de la Prescripción:

Evolución:

Al reducir la dosis o suspender el farmaco desapareció la reacción ?  Si No
Se administró el farmaco?  Si No
Reapareció la reacción?  Si No







Especifique *


Observaciones


IV Factores de Riesgo Concomitantes

Factores de riesgo, fármacos, patologías asociadas, alimentación



Dirección

Teléfono/Fax


Instrucciones de Uso:

  • Lea con atención el presente cuestionario, antes de llenarlo para que se familiarice con la información solicitada.
  • Por favor, responda de manera clara y completa todos las interrogantes presentadas.
  • Es importante responder los item de respuesta obligatoria para poder enviar la hoja de reporte.
  • Gracias por su colaboración.